Социум

Богородская медицина: вчера, сегодня, завтра.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОДИЛЬНИЦАМИ ПРАКТИКИ АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРОВ, ИМЕЮЩИХ И

НЕ ИМЕЮЩИХ СТАТУСА «БОЛЬНИЦА, ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНАЯ К РЕБЕНКУ»

(на примере акушерских стационаров московской области)

Лившиц С.А., Нигай И.Ф., Куликова Л.А.

МУЗ «Ногинская центральная районная больница»

г. Ногинск, Московская область

Абольян Л.В.

НПЦ по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания

Минздравсоцразвития РФ

Методы и объем исследования

Сравнительный анализ практики охраны и поддержки грудного вскармливания в акушерских стационарах, имеющих и не имеющих статус БДР осуществлялась опросным методом (анкетирование родильниц). Анкета содержала 76 вопросов, которые могут быть представлены 6 основными блоками: общие сведения о матери, антенатальная подготовка женщины к кормлению грудью, общие сведения о родах, грудное вскармливание, состояние здоровья матери и ребенка в родильном доме, отношение матерей к новой практике родильных домов, направленной на охрану и поддержку грудного вскармливания (приложение 14). Состояние здоровья матери и ребенка оценивалось самой матерью. Наличие депрессии у матерей оценивалось с помощью специального опросника, включенного в анкету (шкала депрессии), адаптированного Т.И.Балашовой. Этот опросник рекомендуется использовать при массовых исследованиях для скрининг-диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии (Карелина А.А., 2002). Опрос родильниц позволил оценить удовлетворенность пациента как получателя медицинских услуг качеством медицинской помощи в акушерских стационарах (Кучеренко В.З., 2004).

При формировании выборки использовался метод парных сравнений (опыт-контроль). Исследования проводились на базе 8 родильных домов Московской области: 4 полностью внедрили современные международные принципы поддержки грудного вскармливания и носили звание БДР и 4 не имели такого звания (еще не имеющие звания - НБДР). Родильные дома групп сравнения не имели существенных различий по укомплектованности кадрами, материально-технической оснащенности и количеству принимаемых ежегодно родов.

Проводился сплошной опрос женщин на момент выписки из родильного дома. В каждом родильном доме было роздано по 100 анкет. В опросе не принимали участие больные матери или матери, дети которых имели оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов и массу тела при рождении менее 2500 г. Матерям предлагалось заполнить анкеты самостоятельно без указания фамилии. Каждая мать вкладывала заполненную анкету в конверт, самостоятельно запечатывала его и отдавала акушерке, отвечающей за опрос, или опускала в специальный ящик. Согласием матери на опрос служило заполнение анкеты и возвращение ее. Опрос проводился в течение 5 месяцев - с марта по июль 2004 года.

Основную группу составили женщины, рожавшие в родильных домах БДР, контрольную группу - женщины, рожавшие в родильных домах НБДР. Всего было заполнено и возвращено 383 анкеты в основной группе и 358 - в контрольной. Объем выборочной совокупности обеспечивал репрезентативность данного исследования. Расчет объема выборки проводился по формуле, используемой при выборке по методу контрольных или парных групп (3). Например, на основе пробных исследований по параметру раннего выкладывания новорожденного на живот матери выявлено, что этот показатель составлял в группах сравнения 73,0% и 58,0%. Минимальный размер выборки составит:

пар сравнения.

Результаты опроса родильниц были дополнены анализом данных динамики грудного вскармливания в экспериментальных и контрольных районах области. Оценка динамики грудного вскармливания осуществлялась за 1998-2003 гг. В основу оценки динамики грудного вскармливания были положены данные официальной статистики Министерства здравоохранения Московской области в целом и в разрезе районов области ф. №32 "Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам", раздел 3 "Работа с детьми, достигшими 1 года и проживающими в районе обслуживания данного учреждения".

Результаты исследования

Первым учреждением, получившим звание "Больница, доброжелательная к ребенку" в России, был родильный дом г. Электросталь Московской области. Всего в области 52 акушерских стационара, за период с 1996 года удостоены звания БДР 4 из них. На долю учреждений БДР приходится 5660 или 10,5% ежегодно принимаемых в области родов.

Московская область - регион центральной части России. Относительно благополучный по своему социально-экономическому статусу и качеству оказываемой медицинской помощи. Младенческая смертность в области ниже, чем в среднем по России. В 2003 году младенческая смертность составляла в среднем по Московской области 11,8%о по сравнению с 12,4%о в Российской Федерации.

Исследования проводились в 8 родильных домах Московской области - 4 родильных дома имели статус "Больница, доброжелательная к ребенку" (БДР) – основная группа и 4 не имели этого статуса (НБДР) - контрольная группа. В контрольную группы вошли родильные дома, которые были схожи с родильными домами экспериментальной группы по количеству принимаемых родов, качеству медицинской помощи и выразили согласие принимать участие в эксперименте. Общая характеристика родильных домов двух групп приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика родильных домов

Опрошенные женщины из родильных домов БДР и НБДР существенно не отличались по своим общим характеристикам (таблица 2). Средний возраст опрошенных составлял 25,9 + 0,27 в основной и 25,7+0,27 лет в контрольной группах. Большинство из них имели среднее образование и выше 91,1% и 96,1%, соответственно. Около трети женщин имели высшее образование 32,1% и 35,7%. Более 70% женщин были замужем, состояли в незарегистрированном браке 16,0%-18,0% и не были замужем 8,0%-9,0%. Более половины из них рожали в первый раз 62,5% и 67,3%. Среднее число детей в семьях женщин обеих групп составляло 1,4. Уровень дохода был выше среди женщин в группе НБДР, имели доходы ниже прожиточного минимума на одного члена семьи 28,2% в контрольной группе и 46,0% семей в основной.

Таблица 2

Общая характеристика женщин основной и контрольной групп

Не выявлено существенных различий в числе рожденных мальчиков 54,5% и 51,5% и девочек 45,6% и 48,5%. Все опрошенные женщины кормили ребенка грудью за время пребывания в родильном доме.

Ответы женщин из родильных домов БДР и НБДР по основным блокам вопросов представлены в таблице 3. Средний срок гестации при постановке на учет в женской консультации был примерно одинаковый в обеих группах женщин и составлял 10,4 + 0,30 и 11,3 + 0,46 мес. ( p >0,05). Число операций кесарево сечение составляло 14,7% в родильных домах БДР и 16,2% в НБДР. Обезболивание в родах использовалось довольно часто в БДР и НБДР 62,3% и 54,6%, соответственно. Время пребывания в родильном доме было примерно одинаково в обеих группах 5,0 в основной и 5,2 суток в контрольной группах ( p >0,05).

Таблица 3

Результаты опроса женщин основной и контрольной групп

*) p

Выявлены различия в практике родильных домов БДР и НБДР, имеющей отношение к грудному вскармливанию. Дородовой подготовкой по грудному вскармливанию было охвачено больше женщин в основной группе по сравнению с контрольной: в женской консультации 44,9% против 31,5% и родильном доме 35,8% против 10,4%. В родильных домах БДР чаще, чем в НБДР выкладывали новорожденного на живот матери 73,4% против 57,6%; осуществлялся контакт "кожа к коже" длительностью не менее 30 мин. 34,% против 1,7%; мама и ребенок находились вместе 24 часа в сутки в послеродовом отделении 93,4% против 51,5%.

В родильных домах БДР 50% матерей кормили грудью в первые 2 часа после родов (Ме), а 25% - через 6 часов и более; в НБДР 50% матерей кормили в первые 12 часов после родов (Ме), а 25% - через 24 часа и более. Медицинский персонал чаще в БДР, чем в НБДР оказывал помощь при кормлении грудью 93,0% против 51,5%; новорожденные реже получали дополнительно питание и питье из бутылочки 7,4% против 58,0%; реже использовались пустышки 4,0% против 18,1%. В НБДР больше матерей не знали о том, давал ли медицинский персонал дополнительно питание и питье из бутылочки 9,4% против 3,7%; использовались ли пустышки – 24,8% против 2,4%. Исходя из ответов матерей, можно заключить, что исключительно грудное вскармливание (ИГВ) с рождения до выписки получали 88,9% новорожденных в БДР и 32,6% в НБДР.

Женщины в родильных домах БДР отмечали более раннее "прибытие молока" 2,9 + 0,49 против 3,2 + 0,06 сутки ( p

У родильниц контрольной группы чаще отмечались проблемы со стороны молочных желез - 57,8% против 44,7%; боль во время кормления грудью - 32,0% против 21,9% и нагрубание молочных желез - 11,0% против 4,7%; у одной родильницы развился мастит (0,3%), в основной группе маститов не наблюдалось. Не выявлено достоверных различий в частоте возникновения трещин среди женщин основной и контрольной групп - 15,6% и 12,1%, соответственно. Возникновение трещин сосков связано, прежде всего, с неопытностью матерей и неправильной техникой прикладывания младенца к груди. Примерно одинаковая частота появления трещин среди родильниц обеих групп может быть обусловлена тем, что в родильницы основной группы больше кормят грудью в связи с ранним началом грудного вскармливания, более частыми кормлениями при свободном режиме вскармливания, отсутствием докармливания смесями. Все это при отсутствии опыта у матерей может в первое время приводить к возникновению трещин. С уверенностью можно сказать, что при квалифицированной помощи со стороны медицинского персонала эти проблемы будут решены в родильном доме и уже не возникнут в последующем при выписке домой.

Большинство матерей в обеих группах выражали желание кормить грудью после выписки из родильного дома: "обязательно буду кормить грудью" 90,0%-95,0% и "буду кормить, если получится" 5,0%-9,0%; только 0,8% матерей из группы НБДР предполагали кормить смесями. Планируемая длительность кормления грудью была больше среди женщин из группы БДР 12,3 + 0,32 против 11,4 + 0,32 мес. ( p

Исходя из ответов матерей, не было выявлено существенных различий в состоянии здоровья матерей и их детей в БДР и НБДР. Матери оценивали положительно свое здоровье и здоровье ребенка в 90,0%-94,0% случаев.

Не выявлено различий в состоянии депрессии у матерей в БДР и НБДР: у 2,3% матерей отмечалась депрессия ситуативного или невротического характера и у 0,4%-0,6% - субдепрессивное состояние.

Важным критерием полноценного питания и хорошего ухода за новорожденным является изменение массы тела за время пребывания в родильном доме (физиологическая убыль массы тела). Физиологическая убыль массы тела младенца к моменту выписки была достоверно ниже среди детей в БДР -1,3 + 0,22% против -3,0 + 0,22% в НБДР ( p

Оценивая практику родильных домов, направленную на поддержку грудного вскармливания, женщины в родильных домах БДР и НБДР основное значение придают необходимости оказания им помощи в кормлении грудью 97,0%-98,0%. Важность новой практики родильных домов для успеха грудного вскармливания, здоровья матери и ребенка осознается большинством женщин обеих групп, однако больше женщин из группы БДР оценивали "важным" и очень "важным" такие мероприятия, как раннее прикладывание младенца к груди 94,0% против 89,3%; совместное пребывание матери и ребенка 95,3% против 77,3%; кормление грудью по требованию 95,3% против 87,1% и возможность самостоятельного ухода за малышом 95,5% против 82,5%.

Внедрение Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в родильных домах положительно сказалось на распространенности грудного вскармливания среди детей первого года жизни. В районах оказания медицинской помощи населению БДР за период с 1999 по 2003 гг. отмечалась положительная динамика грудного вскармливания. Распространенность грудного вскармливания возросла на 7,0% среди детей 3-6 мес. (с 42,8% до 49,8%) и на 10,5% среди детей 6-12 мес. (с 20,7% до 31,2%).

В контрольных районах отмечалось незначительное повышение грудного вскармливания на 2,9% (с 40,0% до 42,9%) среди детей 3-6 мес. и на 3,7% (с 15,6% до 19,3%) среди детей 6-12 мес. Динамика грудного вскармливания за 1999-2003 гг. в контрольных и экспериментальных районах представлена на рисунке 1.

Таким образом, опрос женщин в родильных стационарах Московской области еще раз подтвердил, что большинство российских женщин начинают кормить грудью в родильном доме. Внедрение современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания оказывает положительное влияние на ряд параметров таких, как становление лактации у матерей, повышение уровня исключительно грудного вскармливания новорожденных с рождения до выписки, состояние здоровья матери и ребенка, решение матери кормить грудью. При соответствующей дородовой подготовке и разъяснительной работе среди матерей в БДР они положительно оценивают совместное пребывание матери и ребенка, кормление по требованию и самостоятельный уход за своим ребенком. Можно предположить, что успешное начало грудного вскармливания в родильных домах БДР способствовало повышению распространенности грудного вскармливания среди детей первого года жизни в районах обслуживания населения БДР.

Необходимо отметить также такой положительный момент, что все родильные дома из контрольной группы внедряют в свою практику отдельные элементы Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" (обучение беременных женщин, раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка, помощь матерям в кормлении грудью и пр.) и при соответствующей подготовке медицинского персонала могут также добиться звания БДР. В то же время, родильным домам БДР стоит обратить внимание на более четкое выполнение всех 10 шагов успешного грудного вскармливания.

Рисунок 1.

Динамика грудного вскармливания в основных (1) и контрольных районах (2) Московской области за 1999-2003 гг. (%)

Обсуждение и заключение

Опрос женщин в родильных стационарах Московской области показал, что имела место существенная разница в практике родильных домов БДР и НБДР по охране и поддержке грудного вскармливания. Обучение беременных женщин по вопросам грудного вскармливания осуществлялось в 35,8% случаев в БДР и в 10,4% в НБДР; выкладывали новорожденного на живот матери для контакта «кожа к коже» в 73,0% и 58,0% случаев, соответственно; кожный контакт длился не менее 30 мин. – в 34,0% и 2,0%; прикладывание новорожденного к груди матери в родильном зале осуществлялось – в 63,0% и 40,0%; совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении – в 93,0% и 52,0%; первое кормление грудью в послеродовом отделении осуществлялось в БДР у 50% женщин в течение 2-х часов после родов (медиана) и у 25% спустя 6 часов, а в НБДР - у 50% женщин в течение 12-и часов после родов (медиана) и у 25% спустя 24 часа; помощь в прикладывании младенца к груди при первом кормлении оказывалась – в 93,0% и 76,0%; дополнительное питание и питье из бутылочки давалось – в 7,0% и 58,0%; пустышки использовались матерями в 4,0% и 18,0%. Выписка новорожденных из акушерских стационаров осуществлялась в среднем через 5 суток.

Несмотря на то, что родильные стационары БДР более четко следовали принципам Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку», тем не менее, к недостаткам в их работе можно отнести относительно невысокий процент выкладывания новорожденных на живот матери для контакта «кожа к коже» (73,0%), ранний контакт «кожа к коже» в основном длился менее 30 мин. (34,0%), у 25% родильниц первое кормление откладывалось более, чем на 6 часов, имело место использование сосок для докармливания и допаивания младенцев (7,0%) и пустышек (4,0%). Результаты исследований показали, что необходим постоянный контроль за четким выполнением принципов охраны и поддержки грудного вскармливания. В связи с этим с 2002 года в России осуществляется переаттестация акушерских стационаров, удостоенных звания БДР по методике ВОЗ ( Инициатива по созданию в больницах условий, благоприятных для грудного вскармливания. Мониторинг и оценка: методика устойчивого развития, 1999).

Практика родильных домов БДР, направленная на охрану и поддержку грудного вскармливания положительно сказалась на ряде клинических показателей. У родильниц в БДР отмечались более ранние сроки прибытия молока по сравнению с родильницами в НБДР - 2,9 и 3,2 сутки (р

Число матерей, положительно оценивающих новые технологии, направленные на охрану и поддержку грудного вскармливания было больше среди родильниц в БДР: раннее прикладывание новорожденного к груди оценивали положительно 94,0% и 89,0% родильниц; совместное пребывание матери и ребенка – 95,0% и 77,0%; кормление младенцев по требованию – 95,0% и 87,0%; возможность самостоятельного ухода за своим ребенком – 95,0% и 85,0%. Позитивное отношение родильниц и членов их семей к новым родовспомогательным технологиям возрастает по мере внедрения этих технологий в практику акушерских стационаров и проведения соответствующей разъяснительной работы среди населения (Шабельская Т.М. с соавт., 1981; Кузнецова О.А. с соавт., 2003; Радзинский В.Е. с соавт., 2003; Буцык И.И. , 2003, 2004). С точки зрения, качества оказания медицинской помощи родильницам акушерские стационары, внедрившие современные перинатальные технологии, наиболее полно удовлетворяют потребности пациента во внимании, заботе, одобрении, уважении и получении необходимой информации (Кучеренко В.З., 2004).

Нередко причиной раздельного пребывания матери и ребенка в родильных домах являются ссылки на усталость и плохой сон матери. Однако в наших исследованиях не было выявлено различий в психо-эмоциональном состоянии матерей - легкая депрессия ситуативного или невротического характера выявлялась у 2,3% матерей, субдепрессивные состояния – в единичных случаях 0,4%-0,6%.

По данным А.А. Мальгиной (1987), утомление у родильниц из палат «мать-дитя» в 1-е сутки выражено сильнее, но адаптационные механизмы у них включаются значительно быстрее, чем у женщин с обычным полупостельным режимом (Малышева Р.А. с соавт., 1986; Мальгина А.А., 1987). Опыт нашей работы показал, что при совместном пребывании матери и ребенка возрастает роль медицинского персонала в проведении разъяснительной работы по вопросам кормления грудью и уходу за новорожденным, оказании квалифицированной помощи в сохранении лактации в случае болезни матери или ребенка.

Большинство матерей в обеих группах выражали желание кормить грудью после выписки из родильного дома: "обязательно буду кормить грудью" 95,0% и 90,0% среди матерей БДР и НБДР, соответственно; "буду кормить, если получится" 5,0% и 9,0%; только 0,8% матерей из группы НБДР предполагали кормить смесями. Планируемая длительность кормления грудью была больше среди женщин из группы БДР 12,3 + 0,32 против 11,4 + 0,32 мес. ( p

Современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания направлены на формирование у матерей доминанты лактации и повышение уровня грудного вскармливания. Внедрение Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" в родильных домах положительно сказалось на распространенности грудного вскармливания среди детей первого года жизни. В районах обслуживания населения родильными домами БДР отмечались более высокие показатели грудного вскармливания, за период с 1999 по 2003 гг. имело место повышение грудного вскармливания на 7,0% среди детей 3-6 мес. (с 42,8% до 49,8%) и на 10,5% среди детей 6-12 мес. (с 20,7% до 31,2%). В контрольных районах имело место незначительное повышение грудного вскармливания на 2,9% (с 40,0% до 42,9%) и 3,7% (с 15,6% до 19,3%), соответственно.

Выводы.

1.  Опрос родильниц в акушерских стационарах, имеющих и не имеющих статус "Больница, доброжелательная к ребенку", показал положительное влияние современных перинатальных технологий на лактационную функцию женщины и формирование у нее доминанты лактации. Сокращалось время прибытия молока - 2,9 против 3,2 сут. (р

2.  При соответствующей дородовой подготовке и разъяснительной работе в женских консультациях и родильных домах, матери положительно оценивают современные перинатальные технологии: раннее прикладывание младенца к груди (94,0%), совместное пребывание матери и ребенка (95,0%), кормление по требованию (95,0%) и самостоятельный уход за новорожденным (95,0%).

Поделитесь с друзьями