Социум
Богородская медицина: вчера, сегодня, завтра.
ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Маничкин Василий Николаевич
Муниципальное учреждение «Центральная городская больница»
г.Железнодорожный, Московская область
Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения направлена на более эффективное использование имеющихся ресурсов (внедрение ресурсосберегающих и стационарозамещающих технологий), восстановление профилактической направленности всех программ охраны здоровья населения, а самое главное, формирование материальной и моральной заинтересованности врачей и медицинского персонала в эффективной работе и высоком качестве обслуживания.
В создавшейся ситуации врач, медсестра, администратор ЛПУ лишь морально, в силу своего профессионального долга заинтересованы в конечном эффекте оказываемых ими услуг. Материально они заинтересованы в том, чтобы было больше больных, а не здоровых; чтобы было больше посещений, оперативных вмешательств, медицинских процедур, реанимационных больных, в конечном итоге, как это ни парадоксально, но материально им более выгодно увеличение числа больных граждан.
ЕРБ ВОЗ дает определение понятия КМП, как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.
Следовательно, КМП можно представить в виде нескольких показателей:
эффективность это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях;
экономичность – отношение реальных затрат к нормативной стоимости;
критерий адекватности – это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.
В повышении качества медицинской помощи сейчас заинтересованы все: рядовые граждане, политические деятели, руководители исполнительной власти, работодатели и, конечно, медицинские работники.
Повышение качества медицинской помощи является важной целью государственной политики в области охраны здоровья граждан. Хорошее качество медицинской помощи повышает ее экономическую эффективность и служит показателем успешности функционирования всей системы медико – социальной помощи.
Следовательно, обеспечение и повышение качества медицинской помощи является ключевым звеном развития здравоохранения. Несомненно, что в силу своих особенностей качество может быть всегда улучшено.
В ситуации, когда спрос повышается, а ресурсы остаются ограниченными, большие надежды возлагаются на умелое управление.
Около 20% претензий составляют ошибки в ведении медицинской документации или ее отсутствие. Лишь около 20% всех экспертиз, проводимых страховщиками и фондами ОМС, выявляют действительно случаи ненадлежащего качества медицинской помощи.
Обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления.
Задаче обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи должна быть подчинена вся управленческая деятельность. В идеале управление должно быть построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех медицинских работников, стало их повседневной заботой, т.е. путем развития самоконтроля врачей и медицинских сестер. Процесс это не простой, по данным американских специалистов на подготовку программ обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуется в среднем не менее двух лет.
На практике используются главным образом стандарты обследования (диагностические алгоритмы) и стандарты тактических (организационных) решений. При разработке стандартов лечения, какими бы подробными они ни были, невозможно учесть все многообразие патологических проявлений, обусловленных индивидуальными особенностями больного. Наличие сопутствующих заболеваний, непереносимость того или иного лекарственного препарата и другие, свойственные конкретному пациенту факторы, подчас делают непоказанным и даже противопоказанным применение средств и методов лечения, рекомендуемых при данной патологии. В связи с этим стандарты лечения и сущности представляют собой общие принципы оказания медицинской помощи при определенном заболевании.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи конкретному больному заключается в сопоставлении оказанной помощи действующим стандартам, протоколам, требованиям к условиям, срокам, исходам лечения заболевания.
Разработка стандартов и отбор наилучших вариантов клинической практики с учетом их результативности и качества является задачей доказательной медицины.
Алгоритм экспертизы КМП представляет собой, по сути дела подробную технологию экспертизы КМП, разбитые на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация, а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведения дополнительного обследования. Таким образом, алгоритм экспертизы КМП представляется в виде:
текущий контроль (в ходе оказания помощи);
последующий контроль (по завершению оказания помощи);
внутренний контроль (осуществляется сотрудниками ЛПУ, оказывающего медицинскую помощь: заведующими отделениями, заместителями главного врача или сотрудниками специальных отделов качества);
внешний контроль, который можно подразделить на:
1. ведомственный (осуществляемый подразделениями Министерства здравоохранения);
2. вневедомственные (в настоящее время - эксперты страховых медицинских организаций и фондов ОМС).
Для проведения экспертизы необходимы не только документы больного, но и единые требования к системе оценки качества.
Оценка КМП в соответствии с требованиями стандарта «Протоколы ведения больных», трудоемкая задача.
Заслуживает внимание предложение оценивать КМП по достижению целей (А.Ш.Латыпов, республиканская клиническая больница МЗ РТ).
Данный подход к оценке качества представляет собой компромисс между несколько примитивной оценкой по исходу и сроку пребывания и избыточно подробной оценкой выполнения стандартного протокола.
Любая медицинская услуга (как простая, так и сложная или комплексная), выполняется с конкретной целью, часто не с одной. Зачастую одна и та же цель может быть достигнута различными способами.
Можно рассматривать две основные группы целей:
цели, преследующие установление диагноза (исключение патологии , подтверждение патологии, уточнение патологии, сложные методы диагностики).
цели, преследующие достижение лечебно-профилактического результата (профилактика патологии, стабилизация патологического процесса, нормализация функции, паллиативное лечение, радикальное лечение, транспортировка, карантин (социальная профилактика).
Для оценки качества медицинской помощи необходимо отобрать адекватные индикаторы (показатели, критерии), отражающие сущность технологии и ее конечные результаты.
Мнение пациента о том, хорошо или плохо ему оказали помощь, складывается на основании того, насколько эта помощь соответствовала его потребностям и представлениям о ней.
Однако оценка качества медицинской помощи на основании только мнения пациентов не имеет большой перспективы, так как пациенты в большинстве своем плохо ориентированы в медицине, современных ее достижениях, условиях и причинах выбора той или иной тактики лечения, факторах, влияющих на исход заболевания. В связи с этим в помощь им и привлекаются специалисты.
Поэтому в понятие «качество медицинской помощи» входит и понятие «субъективное качество» (уровень сервиса + качество медперсонала), неподдающееся определенной количественной оценке, но позволяющее отделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан.
Задачи, решаемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, можно разделить на 4 группы: сертификационные, квалификационные , аналитические и исковые.
Экспертизы КМП подразделяются на первичные и повторные; выборочные, текущие и тематические; перспективные и ретроспективные. Каждая из них имеет определенное предназначение.
Эксперт – лицо обладающее специальными знаниями, которое привлекается для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения. Знания квалификация, личный опыт и практические навыки являются важными , но не единственными качествами эксперта.
Закон не требует, чтобы экспертиза КМП обязательно выполнялась сотрудниками государственных организаций. В качестве эксперта может быть привлечено любое лицо, обладающее необходимыми для дачи заключения познаниями и полномочиями.
Квалификацию эксперта обычно исследует субъект, назначающий экспертизу.
Положение о штатном и внештатном врачах- экспертах и порядок их работы определены приказом МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.1996г. №363/77 и от 21.01.1997г. №26/13.
В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины.
Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации.
Законодатель уделяет большое внимание достоверности экспертных выводов. В судебной практике достоверные выводы подразделяются на категорические положительные и отрицательные. Выводы такого рода являются доказательством. Вместе с этим существуют выводы, носящие вероятный, т.е. предположительный характер.
Если в результате экспертного исследования не удалось прийти к единственному варианту решения вопроса, то эксперт должен сформулировать альтернативный вывод.
Выводы могут быть сгруппированы в четыре вида:
категорический,
вероятный,
условный (несколько возможных выводов в зависимости от того какие фактические данные использовать),
отказ от вывода.
Одной из главных причин нерационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения, как ни парадоксально, являются врачебные ошибки. Врачебная ошибка – это заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного пациента или недостатком знаний и опыта самого врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. «Врачебная ошибка» это брак в работе ЛПУ. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым.
Выделяются также ошибки взаимоотношений врача и пациента. Во все времена основой взаимоотношений между врачом и пациентом было и остается доверие. Взаимоотношения строятся на принципах сотрудничества и взаимного доверия.
Правовой основой экспертизы и управления качеством медицинской помощи является действующее законодательство.
Повышение ответственности врачей и медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств в части обеспечения доступности и качества медицинской помощи – важнейшая задача сегодняшнего дня.
Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий лечебно- диагностического процесса, условий договора на оказание лечебно- профилактической помощи в системе ОМС влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Российской Федерации, финансовых санкций на медицинскую организацию.
При этом важно, что основная часть санкций (не менее 70%) должна направляться на устранение причин низкого качества лечения.
К числу нарушений при оказании медицинской помощи в системе ОМС относятся:
Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
Выставление счета за фактически неоказанную медицинскую помощь.
Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества.
Нарушения, наносящие ущерб здоровью застрахованных.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение медицинской помощи, особенно в случае ухудшения состояния больного.
Ограничение прав застрахованных.
Предусматривается также возмещение ущерба самому пациенту. При этом ущерб, причиненный пациенту, в соответствии с действующим законодательством, возмещает медицинская организация.
С целью установления оснований для привлечения врачей к ответственности в связи с результатами проведенной экспертизы КМП принято разделять неблагоприятные последствия лечения на: врачебные ошибки, несчастные случаи , профессиональные правонарушения.
Проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения.
Нельзя оценивать качество медицинской помощи через показатели состояния здоровья. Качество медицинской помощи следует оценивать с помощью показателей относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к объекту «состояние здоровья».
Для успешного развития здравоохранения необходимо создание атмосферы социальной удовлетворительности не только среди населения, но и среди медицинских работников. Руководители медицинских организаций должны получить большую свободу в расходовании финансовых средств. Работа по улучшению качества медицинской помощи должна быть комплексной.
Литература.
1. Приказ МЗ РФ от 03.08.1999г. № 330 «О введении в действие Отраслевого стандарта» «Протоколы ведения больных. Общие требования».
2. Приказ МЗ РФ от 10.04.2001г. «О введении в действие отраслевого классификатора» «Простые медицинские услуги».
3. Приказ МЗ РФ от 04.06.2001г. №181 «О введении в действие отраслевого стандарта» «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»
4. Приказ МЗ РФ от 16.07.2001г. №268 «О введении в действие отраслевого стандарта» «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».
5. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. ЗдравРеформ 1996г.
6. Семенов В.Ю. Качество медицинской помощи. М.: ММА им. И.М. Сеченова 2005.-75 стр.
7. Гарантия качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования. М.: ФФОМС, 1998. – 368 стр.
Поделитесь с друзьями