Социум

Богородская медицина: вчера, сегодня, завтра.

БОГОРОДСКАЯ МЕДИЦИНА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

Лившиц Сергей Анатольевич

Главный врач МУЗ «Ногинская центральная районная больница»

г. Ногинск, Московская область

По данным Российского государственного исторического архива, первая больница приказа общественного призрения в уездном городе Богородске появилась в 1830 году. Она была открыта благодаря благотворительной помощи знаменитого московского купца Ивана Никитича Царского, благотворителя Императорского Общества истории и древностей Российских, члена Археологического и географического обществ.

Дальнейший период характеризуется началом формирования и развития системы земской медицины.

10 октября 1868 года на заседании уездного земского собрания Александр Иванович Поливанов, уездный предводитель дворянства и председатель земского собрания, дал подробную характеристику земскому проекту: «...фельдшера предназначены не для лечения больных, а для оказания им помощи в таких случаях, когда поспешное пособие необходимо, но не иначе, как в предоставленных им по закону пределах. Доктор же земский будет постоянно разъезжать по уезду, и в те дни, когда по заранее составленному расписанию ему придется быть в известном селении, фельдшер оповестит о том всех больных... По наставлениям и рецептам доктора фельдшер будет содействовать их выздоровлению; а труднобольных доктор будет обязан навещать в домах. Если лечение труднобольных потребует постоянного докторского наблюдения, то их можно будет перевозить в городскую больницу». Земским проектом тех лет предлагалось открыть 15 фельдшерских пунктов, на содержание которых собирать по 60 копеек с каждого жителя в год.

Принятием этого проекта был заложен первый камень т.н. «фельдшеризма», который больше десятилетия будет олицетворять политику в области здравоохранения. Но в 1869 году вместо 15 фельдшерских пунктов их будет устроено только 7, по одному фельдшеру на волость. У каждого фельдшера имелась лечебница с кроватями, причем лежавшие больные находились на собственном иждивении. Весь уезд, не считая города, где имелась больница и свой фельдшерский пункт со стационаром, был разделен на два врачебных участка – северный и южный. Участковый врач жил на одном из фельдшерских пунктов и объезжал фельдшерские пункты своего участка. Кроме этого, был еще один уездный врач, который жил на Ильинском погосте. К участию в земской медицине привлекался за особую плату и богородский городской врач.

Чуть позже число фельдшерских пунктов увеличилось до 9, а в Щелкове и в Слободищах вместо расположенных там фельдшерских пунктов появляются первые земские больницы на 10 коек каждая. Фельдшерским пунктом в Павловском посаде заведовал не фельдшер, а посадский врач. В 1884 году появляется врачебный пункт в с. Зуеве, койки для этого пункта земство арендовало в фабричной больнице братьев Зиминых.

В 1884 году система земского здравоохранения выглядела так: три врачебных участка с больницами в г. Богородске, с. Гребневе и Ильинском погосте и две амбулатории в Павловском посаде и Зуеве. В Богородском участке имелся один фельдшерский пункт, в Гребневском – два, в Ильинском погосте – три.

Организация санитарно-медицинского дела постоянно находилась в центре внимания губернского земства, видными деятелями которого являлись богородские дворяне князь П. Н. Туркестанов и Д. Ф. Самарин. В губернии с 70-х годов стали регулярно проходить съезды врачей, в 1873 года были повсеместно созданы санитарные комиссии. Постепенно осуществлялось сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, что стало крупнейшим достижением земской медицины.

Богородское уездное земство взяло за основание системы здравоохранения 15 верстное расстояние селений от врачебных пунктов. Эта задача была бы выполнима при условии создания трех новых медицинских участков в Душенове, Загарье и Кудинове. К 1890 году уезд имел 6 врачебных участков.

Лечебных заведений в уезде в том же 1890 году было три: 1) в городе больница на 35 коек (25 земских и 10 – городских) – врач Модестов А. А.; 2) в селе Гребневе лечебница на 20 коек и 3) в Ильинском погосте – на 10 коек. Кроме того, земство арендовало в больнице зуевской мануфактуры Зиминых 4 койки.

Прием в больнице и в амбулатории для больных своего уезда был бесплатным, для больных из других уездов плата составляла 6 руб.60 коп. в месяц за лежащего больного и 20 копеек за первый совет с амбулаторных больных.

Начало акушерской помощи в Богородском уезде приходится на 1869 год, когда были приглашены две акушерки и размещены в селениях Карпове и Хомутове. С 1872 года земская управа пыталась организовать обучение крестьянок акушерскому делу для работы в качестве сиделок, но успеха эти мероприятия не имели. В 1874 года земством был учрежден родильный приют и в Богородске.

К 1890 году кроме родильного приюта в Богородске существовало родильное отделение на 2 койки при Гребневской больнице, вскоре такое же отделение было создано и в Ильинском погосте. В Зуеве работал акушерский пункт, акушерки Загарского и Душеновского врачебных участков оказывали помощь роженицам на дому.

Оклад земскому врачу устанавливался по заключению санитарного совета, он колебался от максимума в 1200 до минимума – 480 рублей (врачу-ассистенту). Кроме оклада врачи получали для разъездов в год до 350 рублей с обязательством, чтобы земские врачи имели своих лошадей для необходимых разъездов на них всего медицинского персонала. Отпуск с сохранением содержания составлял в те времена 28 дней. Различные кассы, гарантировавшие пенсионное обеспечение медперсоналу, появятся чуть позже. Низший медицинский персонал принимался на работу и увольнялся только по соглашению с участковым врачом. Фельдшера были, чаще всего, из отставных военных или получившие подготовку в местных больницах. Акушерки и фельдшерицы-акушерки большей частью – из Москвы с дипломами.

Руководство медицинским делом в уезде осуществлялось до 1884 года самой земской Управой, в 1884 году по предложению губернской санитарной комиссии Управой был учрежден врачебный совет, который состоял из членов Управы и всех участковых врачей. С 1885 года были учреждены санитарные советы. Первые заседания Санитарного Совета в 1885 году были посвящены упорядочению здравоохранения в уезде, замене фельдшерских пунктов врачебными. В частности, известный санитарный врач А. В. Погожев обратил внимание Совета на то, что юго-восточная часть уезда – Карповская, Новинская и Дорховская волости, а также территория близ Фряновской слободы лишены врачебного обслуживания. Им же было указано, что необходимо самое тесное сотрудничество на основе договоров с местными фабрикантами, учитывая опыт «наиболее выдающихся промышленных фирм» Морозовых, Четвериковых, Зиминых, Елагиных, Лабзина и Малютина. Предлагалось самое тесное сотрудничество Совета с фабричными врачами.

К наиболее важным постановлениям санитарного совета надо отнести:

•  об обязанности священников ежегодно представлять списки родившихся младенцев для организации обязательного оспопрививания;

•  об обязательности ведения каждым врачом карточного способа учета больных;

•  о бесплатности лечения для лиц, приписанных к уезду;

•  о выдаче материальной помощи бедным семьям при эпидемиях;

•  утверждение Правил для санитарного надзора за школами уезда.

Все сказанное выше характеризует, в большей части, земскую медицину, но в Богородском уезде развивалось и фабричное здравоохранение. К 1890 году в уезде имелось около 40 фабричных лечебных заведений и по числу их, как отмечалось, уезд был «богаче всякого другого уезда в России». Уровень фабричных больниц, их оснащенность оборудованием, качество лечения зависело не только от состояния финансов предприятия, но и от степени осознания предпринимателем своей ответственности перед работающими на предприятии людьми. Из приведенной цифры фабричных лечебных заведений (около 40) , к достойным можно было отнести 3–4 (на Богородско-Глуховской мануфактуре, Городищенской фабрике Четвериковых, на Зуевской мануфактуре Зиминых).

В 8-ми фабричных больницах постоянно жил врач, в 3-х – врач наведывался ежедневно, в 5-ти – 1–2 раза в неделю, в 10-ти – 1–2 раза в месяц, в 13-ти был только фельдшерский приемный покой. Эти данные характеризуют фабричную медицину, как находящуюся в стадии становления и, во многом, фиктивную. Даже карточная система учета больных, неотъемлемое звено медицины, в 1885 году велась только на Соболевской и Городищенской фабриках, с 1890 года учет был налажен на Купавинской фабрике фирмы «Братья Бабкины». В 80-е годы ежедневным врачебным приемом пользовались рабочие (отчасти окрестное население) только на фабриках Богородско-Глуховской мануфактуры, Соболевской, Городищенской, Купавинской, Зуевской и Подгорной.

Земство, обеспокоенное состоянием здоровья фабричного населения, начиная с 1885 года взяло дело санитарии и медицины на промышленных предприятиях под свой контроль. В 1885 году в России были впервые выработаны обязательные санитарные постановления по устройству и содержанию фабрик, был учрежден институт санитарных врачей. С 1891 г. Богородский уезд был выделен в отдельный санитарный округ с постоянным санитарным врачом, через некоторое время в штат округа был добавлен еще один врач. С этого времени губернская администрация перед выдачей фабриканту разрешения на право производства работ стала запрашивать земство о санитарном состоянии фабрики. В 1893 году губернское земство издает однообразные для всех уездов обязательные санитарные постановления, которыми было положено начало профилактическо-санитарной деятельности земского надзора.

В состоянии фабричной медицины под влиянием земского надзора происходили изменения к лучшему: в 1894 году предприятий с числом работающих более 100 было 50, из них были обеспечены собственными медицинскими заведениями – 45.

В городской и земской медицине в уезде работали известные врачи. Почти 25 лет (с 1865 по 1890 гг) отдал земской медицине в уезде Петр Яковлевич Сербский, отец Владимира Петровича Сербского – одного из основоположников судебной психиатрии в России. Славой точного диагноста заслуженно пользовался городовой врач Богородска Роман Осипович Буткевич (1834–1910), выпускник медицинского факультета Бреславльского университета. После окончания медицинского факультета Московского университета на должность земского врача приходит Александр Васильевич Быстрицкий, хирург по специальности.

В 1912 году в уезде появляется новый земский врач – Георгий Алексеевич Николаев, с именем которого связаны значительные преобразования земской больницы, ставшей центральной.

В больнице Богородско-Глуховской мануфактуры в начале XX века начинают работать Николай Иванович Зимницкий, Петр Иванович Коноров, Николай Николаевич Поплавко, Леонид Александрович Дивавин, чуть позже – Ольга Ивановна Попова, имена которых памятны жителям Ногинского района и сегодня.

С именем Л. А. Дивавина связано открытие хирургического отделения в Глуховской больнице, он впервые в Московской губернии начал проводить операции на брюшной полости. Леонид Александрович хорошо владел также ортопедическими, глазными и отоларингологическими операциями. В тяжелые годы Первой мировой войны, последующих лет разрухи и гражданской войны Л. А. Дивавин первым применил для хирургических швов вместо шелковой нити специально обработанную ремизную нить, применявшуюся в ткацком производстве, за что ему была присвоена степень доктора медицинских наук.

В 1918 году в поселок Затишье на Снаряжательный завод по рекомендации А. В. Быстрицкого приходит работать молодой врач Николай Сергеевич Загонов (1891–1970), с именем которого связано становление здравоохранения в поселке Затишье – Электростали. В 1924 году здесь была организована первая больница. Коренное улучшение медицинского обслуживания в Электростали приходится на 30-е годы. Первое время развитие собственных медицинских учреждений в поселке сковывалось идеей слияния двух городов (Ногинска и Электростали), но рост заводов потребовал изменения отношения к здравоохранению и в 1934 году появляется хирургический корпус на 70 коек, чуть позже – инфекционное отделение. В 1935 году была открыта поликлиника с рентгеновским, хирургическим и физиотерапевтическим кабинетами. Ко времени обретения поселком статуса города (26 декабря 1938 г.) в нем функционировали две поликлиники, больница, здравпункт, детская консультация, аптека. В 1939 году было начато строительство крупного больничного городка. Кроме уже упомянутого Николая Сергеевича Загонова, первыми врачами в Электростали были Н. Я. Мисюро, Т. А. Терентьев, И. Н. Кириленко, С. В. Афанасьев.

В первые годы советской власти здравоохранение столкнулось, кроме обычных трудностей того времени - отсутствие топлива, продуктов, медикаментов и т. д., с коренной ломкой системы медицинской помощи. Большая часть фабричных и частных больниц прекратили свою работу, также как и различные благотворительные организации. Необходимо было создавать совершенно новую структуру здравоохранения.

В 1918 году Г. А. Николаев сменяет А. В. Быстрицкого на должности главного врача уездной земской больницы, он становится членом коллегии здравоохранения, которая принимала участие в передаче дел от уездной земской управы и городского самоуправления новой власти – Уисполкому. В 1922 году Георгий Алексеевич становится заведующим отделом здравоохранения Уисполкома, что позволило ему с успехом продолжить многочисленные преобразования.

Был взят курс на создание специализированной помощи больным. Специализированные отделения были размещены в 1-й советской больнице (ныне ЦРБ).

В 1924 году Богородская I-я Советская больница обслуживала два завода (снаряжательный и «Электросталь» в п. Затишье), три фабрики и около пяти предприятий Богородска с числом фабричного населения 10800 человек. Больница работала также по страховой системе и обслуживала 11410 застрахованных и членов их семей, а также 9215 человек, не имевших страховки, и сельское население пригородных селений. Больница располагала: 94 койки основных и 25 глазных коек в филиале – 2-й советской больнице. В штат врачей входили: хирург, терапевт, окулист, невропатолог, венеролог, отоларинголог, 2 зубных врача и 3 врача лаборатории.

Квалифицированная помощь при родах была распространена в эти годы уже повсеместно. Работали 9 женских консультаций с 3 молочными кухнями, 10 яслей на 720 детей. В летнее время в сельской местности работали сезонные ясли на 720 детей.

7 февраля 1929 г. во время жестоких морозов полностью сгорает главное здание больницы – хирургическо-терапевтический корпус. Районная больница оказывается в критическом положении. Принимаются меры к ускорению постройки 2-х этажного здания поликлиники, в 1931 году оно вводится в эксплуатацию. Большая зеркальная операционная нового здания была красой и гордостью всей Московской области. С этого времени стационарная 1-я советская больница обслуживает совместно с Глуховской и Электростальской больницами весь Ногинский район, а также прилегающие селения соседних районов и Ивановской промышленной области. В больнице создается один из первых в области пункт противораковой борьбы.

Война для центральной районной больницы началась с 1939 года, когда на базе больницы был создан крупный центр по военной подготовке врачей и среднего медицинского персонала. А уже 8 августа 1941 г. центральная больница была закрыта для гражданских больных, на ее базе был развернут госпиталь №2923 во главе с доктором Г. С. Недумовым. С 28 февраля 1943 года на базе больницы развертывается эвакогоспиталь №2659, в декабре 1943 года ему придается здание школы № 14. За время существования госпитали оказали помощь 6943 раненым в боях, было проделано 3446 операций. Всего раненых и больных прошло за военный период 8117 человек. В штате основного корпуса центральной больницы в это время работали 14 врачей, в числе которых Г. В. Хандриков, З. В. Егерева, А. И. Догановская, Е. П. Платонова и другие.

В период Великой отечественной войны медицинская помощь гражданскому населению была минимальна, что, в частности, характеризуется обстановкой, создавшейся в центральной больнице. При больнице осталось 9 врачей: Н. А. Быстрицкая, Г. С. Недумов, Савин, В. И. Гусева, Политова, А. Ф. Бабарина, Быкова, Гаранина, Пославская. Хирургическая и травматологическая помощь была сконцентрирована в Глуховской больнице, где оставался один хирург - доктор Козловский. Машина скорой помощи была мобилизована в первые дни войны, помощь оказывалась только фельдшерская. Приемы по глазным, ЛОР-болезням, физиотерапия, пользование рентгеном для гражданского населения в больнице были прекращены и возобновились только в 1946 году.

Послевоенный период в здравоохранении Богородского края можно охарактеризовать как период восстановления системы гражданского здравоохранения и дальнейшего развития специализированных видов медицинской помощи.

Говоря о современном состоянии медицинской службы в Ногинском районе, нельзя не отметить огромную работу, проделанную в период реформирования отечественного здравоохранения в конце 80-х – начале 90-х годов.

Кризисная ситуация, сложившаяся в здравоохранении к середине 80-х годов потребовала немедленного поиска новых подходов к организации и повышения экономической эффективности управления здравоохранением. Попытки изменить положение дел, оптимизировать использование имеющихся ресурсов привели к разработке так называемого нового хозяйственного механизма (НХМ) в здравоохранении. Решением коллегии Минздрава СССР Ногинский район был определен базовым районом по внедрению НХМ в практику. Главная цель эксперимента заключалась в оптимизации структуры отрасли с переносом основных акцентов на первичное ее звено, таким образом, поликлиники были обозначены, как ключевые учреждения в системе здравоохранения.

Перед системой здравоохранения были поставлены три основные задачи:

•  найти дополнительные источники финансирования отрасли;

•  внедрить методы экономического управления отраслью;

•  разработать и реализовать механизм защиты прав пациента.

С внедрением НХМ коренным образом менялась система бюджетного финансирования на основе долговременных стабильных нормативов. Устанавливалась тесная зависимость фондов оплаты труда, производственного и социального развития от конечных результатов деятельности коллектива и каждого работника.

Переход к НХМ потребовал и изменения структуры управления здравоохранением. В Ногинском районе была разработана и внедрена структура территориального медицинского объединения (ТМО).

С внедрением НХМ число жалоб на недостатки в организации медицинской помощи уменьшилось всего за 1 год в 5 раз! Заработная плата сотрудников возросла в среднем на 35%, а участковых врачей – на 70-80%. За счет лучшей организации труда увеличился объем работы в параклинических подразделениях, что позволило сократить сроки обследования и пребывания больных в стационарах. Заметно улучшились показатели использования коечного фонда. В лучшую сторону изменился психологический климат в коллективах.

Опыт работы Ногинского района был рекомендован Коллегией ГУЗМО для внедрения в лечебных учреждениях Московской области. На базе Ногинского ТМО был организован учебный центр по внедрению НХМ, в котором прошли обучение представители многих районов Московской области, других регионов России, а также бывших союзных республик.

Методические материалы, разработанные в Ногинском ТМО и ГУЗМО в период работы в условиях НХМ, впоследствии легли в основу 5-томного сборника по вопросам перехода системы здравоохранения к медицинскому страхованию, изданного под эгидой Минздрава СССР. Всего за период внедрения нового хозяйственного механизма в здравоохранении и перехода к системе медицинского страхования творческой группой НТММО было подготовлено около 70 работ и монографий, опубликованных в ведущих научных изданиях России и за рубежом

Накопленный в условиях НХМ опыт позволил району быстрее адаптироваться к работе в условиях ОМС.

В конце 90-х годов активно развивается сотрудничество Ногинского ТМО и НИИ экономики и управления здравоохранением им.Семашко РАМН. Результатом этого многолетнего сотрудничества становится обширное научно-практическое исследование, посвященное вопросам оптимизации структуры сети лечебных учреждений Ногинского района, рационального использования коечного фонда.

В числе пер­вых в России в 1996 г. в МУЗ НЦРБ создается отдел лекарствен­ного обеспечения, открыты аптеч­ные пункты при больницах, произ­водящие льготный отпуск лекар­ственных препаратов населению.

Сегодня муниципальное учреж­дение здравоохранения «Ногинская центральная районная больница» (МУЗ НЦРБ) оказывает более 30 видов спе­циализированной медицинской помощи, и вместе со своими фи­лиалами, участковыми больница­ми и амбулаториями обслуживает 212 тыс. жителей города и района.

В Ногинском роддоме открыто отделение второго этапа выха­живания новорожденных, что вы­вело его на статус областного. Специалисты отделения вы­хаживают новорожденных с мас­сой 700 г. Современное оснащение и большая организационная работа позволили добиться снижения мла­денческой смертности к 2001 г. в 2 раза (по сравнению с 1994 г.), а в 2003 г. получить рекордно низкий показатель - 7,1 промилле.

В районе идет реализа­ция комплексного плана развития здравоохранения. Ежегодно вводятся в строй новые объекты или объекты после капитального ремонта. В их числе: детская городская больница, Купавинская городская больница, типовое здание кожно-венерологического диспан­сера. Создан офтальмологический центр, объединяющий стационар­ное и амбулаторное отделения, что позволило наладить преемствен­ность в оказании помощи, внедрить современные технологии микро­хирургии глаза. Строится нов ое здание проти­вотуберкулезного диспансера. Пла­нируется строительство целого комплекса - станции перелива­ния крови и станции скорой помощи. Проектные работы уже завершены.

В начале прошлого века Богородский уезд территориально охватывал не только Ногинский, но и Щелковский, Павло-Посадский, Орехово-Зуевский., частично Балашихинский и Раменский районы, города Железнодорожный, Лосино-Петровск, Электросталь, Электрогорск, Черноголовка. Теперь это 12-й медицинский округ Московской области. Головными учреждениями здравоохранения городов и районов округа оказывается более 30 видов специализированной медицинской помощи. В Ногинском районе функционирует 26 больнично-поликлинических учреждений и 11 ФАП. Коечный фонд стационаров составляет 1810 коек. В Балашихинском районе в настоящий момент работает 20 лечебно-профилактических учреждений, среди которых ЦРБ на 850 коек, 14 амбулаторно-поликлинических учреждений и 5 диспансеров.

Всего в округе функционирует 64 ЛПУ, коечный фонд которых составляет 5272 еди­ницы. Здесь работают высококвалифицированные специалисты, обеспечивающие высокий уровень оказания медицинской помощи: 2193 врача и 5500 средних медицинских работников. Среди них 2 академика РАЕН, 6 докторов медицинских наук, 37 кан­дидатов медицинских наук, 426 врачей имеют высшую квалифика­ционную категорию. Меди­ками округа опубликовано в общей сложности более 600 научных тру­дов. Десятки работников здраво­охранения имеют награды област­ного и федерального уровня.

Только в Ногинском районе среди специалистов-медиков 94 врача высшей категории, двенадцать кандидатов и три доктора медицинских наук, 5 заслуженных врачей РФ, 4 заслуженных работника здравоохранения РФ.

Приоритетное внимание в окру­ге уделяется развитию лечебно-диагностической службы, освоению новых технологий. В Ногинском районе, одном из первых в Мос­ковской области, были успешно внедрены ЯМР-томография, экст­ракорпоральная литотрипсия, эн­доскопическая хирургия и другие современные методы диагностики и лечения. В диагностике заболе­ваний широко используются эндоскопия и ультразвуковые иссле­дования на аппаратуре последнего поколения, активно применяются холтеровское и другие виды мониторирования. В ЦГБ Реутова вне­дрено комбинированное суточное мониторирование: рН-метрия и ЭКГ. В настоящее время про­водится и дистанционное суточное мониторирование с передачей ре­зультатов по мобильной связи, что можно назвать началом внедрения телемедицинских технологий в ра­боту здравоохранения. В Балашихинской ЦРБ успешно применяет­ся гипобаротерапия. В целях повышения ка­чества диагностики и лечения раз­виваются технологии замкнутого цикла. Так, например, в клинике НЦЧ РАН организовано маммоло­гическое обследование женщин, включающее полный диагностичес­кий цикл.

Одним из важных направлений стала программа «Поддержка груд­ного вскармливания». Приказом министра здравоохранения Мос­ковской области с 2000 г. на базе Электростальской центральной го­родской больницы создан Москов­ский областной центр по защите, пропаганде и поддержке грудного вскармливания. В течение трех лет здесь прошли обучение предста­вители служб родовспоможения и детства практически всех регио­нов области, преподаватели медицинских училищ и колледжей. Впервые в России, в 1996 году родильному дому г. Электросталь присвоено почетное звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». К 2005 году это звание присвоено Ногинскому родильному дому, женской консультации и детской поликлинике Купавинской городской больницы.

Продолжается реализация целе­вых муниципальных программ, направленных на борьбу с заболева­ниями социального характера, про­филактику артериальной гиперто­нии и сердечно-сосудистых ослож­нений, сахарного диабета, про­грамм по борьбе с наркотической зависимостью.

Большое внимание уделяется развитию общеврачебной практи­ки. Во всех учреждениях здравоох­ранения 12-го округа есть подго­товленные специалисты ОВП, ра­ботают пункты ОВП. Электро­сталь является эксперименталь­ной площадкой международного проекта ТАС18 «Развитие первич­ной медицинской помощи по прин­ципу врача общей (семейной) прак­тики».

Таким образом, на территории 12 Медицинского округа создана хоро­шая материальная база для вне­дрения современных технологий диагностики и лечения. Во многих случаях отпала необходимость посещать московские клиники. В настоящее время больные беспрепятствен­но направляются в то меди­цинское учреждение, где им ока­жут высококвалифицированную специализированную помощь в своем или другом районе Подмос­ковья.

Поделитесь с друзьями