Социум
Богородская медицина: вчера, сегодня, завтра.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.И. Захарова, Г.В. Тамазян, А.Л. Гридчик
Министерство здравоохранения Московской области.
В сложившихся социально-демографических условиях репродуктивное здоровье женщин, уровень перинатальной и младенческой смертности и состояние здоровья детей стали критерием эффективности социальной и экономической политики государства. Разработка эффективной системы управления региональным здравоохранением способно влиять на медицинскую составляющую здоровья населения. Демографический кризис в Подмосковье носит более глубокий характер, чем в России в целом. В 1993-2002 годах смертность населения в 2,3 раза превышала рождаемость.
Анализ динамики показателей здоровья женщин, новорожденных и детей первого года жизни, структура материнской, перинатальной и младенческой смертности свидетельствует о процессе накопления и передачи патологии от одного поколения к другому, передачи болезней матери к ребенку.
Негативные тенденции наблюдаются в состоянии здоровья беременных женщин. В последнее пятилетие удельный вес нормальных родов сократился с 48% до 36% в 2003 году. Частота анемии у беременных возросла в 2,5 раза, что часто является следствием несбалансированного питания населения. В 1,6 раза чаще у беременных стали встречаться болезни системы кровообращения, в 1,8 раза – болезни мочеполовой системы, в 1,6 раза – акушерский токсикоз. Увеличивается число беременных инфицированных ВИЧ и больных СПИД, что объясняется резким ростом употребления внутривенных наркотиков женщинами репродуктивного возраста.
Несмотря на низкий индекс здоровья населения, который сформировался под воздействием неблагоприятной социально-экономической ситуации в России, в Подмосковье наблюдается устойчивое снижение перинатальной смертности.
Величина показателя перинатальной смертности напрямую зависит от материально-технической оснащённости акушерских стационаров, профессиональной подготовленности медицинского персонала и от медицинских и социальных мероприятий по антенатальной охране плода.
В Подмосковье в структуре перинатальной смертности отмечается увеличение доли мёртворожденных. В 1995 году соотношение показателя ранней неонатальной смертности и мертворождаемости составляло 1:1 (соответственно 7,7‰ и 7,6‰), в 2003 году – 1:1,5 (5,2‰ и 7,8‰).
Основной причиной антенатальной и интранатальной гибели плода, т.е. мертворождаемости в акушерских стационарах Московской области является внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах; второй по значимости причиной – врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, по поводу которых настоящая беременность не была прервана. В причинах интранатальной гибели плода большее значение приобретают осложнения беременности и родов, которые зависят от выбора врачом методов родоразрешения женщины.
Ранняя неонатальная смертность (РНС) – другой важный компонент перинатальных потерь, за счет которых в Московской области на протяжении последних пяти лет снижается показатель перинатальной и младенческой смертности. От общего числа родившихся детей в 2000-2003 годы умершие новорожденные составляли 0,75-0,71%, что значительно выше данных в России (в последние три года – 0,57 – 0,5%). В 2003 году показатель 0,59%. В возрасте 1 суток погибают 34,2%, до 7 дней – 37,1% и до 28 дней – 26,7%.
Летальный исход у новорожденных определяют расстройства неврологических функций в виде отсутствия самостоятельного дыхания и сосания. Внедрение протоколов первичной реанимации в родильном зале на основании приказа Минздрава России № 372 от 28.12.98 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале» способствовало значительному снижению числа умерших детей от респираторных нарушений (РДС). Однако частота причин смерти вследствие РДС более значительно уменьшилась в территориях, где сложилась адекватная этапная специализированная неонатальная помощь. В Подмосковье ранняя неонатальная смертность при РДС почти в два раза выше показателя в России (29,4% - 16,9%, соответственно).
Несмотря на оснащение родильных стационаров современной техникой, позволяющей проводить длительную искусственную вентиляцию легких, успех в выживании детей, перенесших критические состояния в родах, зависит от дальнейшей организации неонатальной службы: подготовленных кадров, технического оснащения неонатальных отделений средствами контроля за функциональными системами организма и наличия доступной этапной помощи.
В структуре причин неонатальной смертности за последние 5 лет не изменился уровень инфекционных болезней специфических для перинатального периода, во многом связанный с состоянием здоровья беременной. В то же время за последние 4 года снизился уровень смертности новорожденных от инфекционных заболеваний более чем в 2 раза. Такая тенденция объясняется внедрением в родильных стационарах методов профилактики госпитальной инфекции, позволяющих предупреждать кроме этого и реализацию внутриутробной инфекции у новорожденных.
В то же время, средняя длительность пребывания в родильном стационаре, составившая в 2003 году 6,7 дней, не может считаться оптимальным показателем, гарантирующим снижение госпитальной инфекции матери и новорожденного в акушерском стационаре. В мировой практике длительность пребывания в акушерском стационаре составляет 1 - 3 дня, и не превышает 5 дней при оперативных родах.
Как показывает анализ, уровень перинатальной смертности в Московской области зависит от коечной мощности и штатной структуры акушерского стационара. Чем крупнее стационар, тем меньше в нем перинатальная смертность.
Лучшие качественные показатели имеют роддома с годовым числом родов до 1500. В стационарах, где число родов превышает 1500 в год, на протяжении последних лет прослеживается более высокий уровень перинатальной смертности. В этих стационарах сосредоточены беременные, родильницы и новорожденные группы высокого риска, выше показатели мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, поэтому они должны работать по принципу Перинатального центра: иметь гинекологические отделения, женскую консультацию, отделение неонатальной реанимации и второго этапа лечения и выхаживания новорожденных, отделения коррекции развития детей первого года жизни. Перинатальные центры целесообразно создавать в медицинских округах Московской области.
Последнее пять лет происходит планомерное снижение младенческой смертности. В 1997 году показатель составил 15,67‰, в 2003 – 11,8‰.В течение последних трех лет в Московской области отмечается снижение частоты ВПР среди умерших новорожденных и младенцев за счет предупрежденных случаев тяжелых и летальных ВПР, ограничивающих жизнеспособность ребенка.
В 2003 г удельный вес ВПР в структуре младенческой смертности составил 22,9% (в 2000 г. – 23,4%). В 2003 году зарегистрировано 1427 ВПР у новорожденных детей, что ниже абсолютных значений в 1999 году (1937), в 2000 (1727), 2001 (1676) и 2002 (1678) годах.
Значительное снижение частоты анэнцефалий и спинно-мозговых грыж в 2001 – 2003 годах позволяет еще раз оценить эффективность периконцепционного применения фолиевой кислоты женщинами репродуктивного возраста.
Для использования резервов снижения перинатальной и младенческой смертности за счет улучшения управления качеством медицинской помощи в акушерской и педиатрической службах приказом Министерства здравоохранения МО от 18.03.03. № 67 организована экспертная комиссия по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ современных достижений медицинской науки.
На протяжении 4-х лет неонатальная заболеваемость остается высокой, в 2003 году составила 547,8‰. В структуре ведущее место принадлежит состояниям, возникающим в перинатальном периоде, врожденным аномалиям развития и инфекционной патологии, в значительной мере связанными с состоянием здоровья матери. Не смотря на снижение удельного веса респираторных нарушений у новорожденных (1999 г – 2,9, 2002 - 34‰), она по-прежнему вдвое выше, чем в среднем в России. Анализ историй развития новорожденных свидетельствует о синдромологическом диагнозе респираторных нарушений из-за отсутствия возможности уточнить основной диагноз ( внутриутробная пневмония, гипоксически-ишемическое кровоизлияние в мозг, натальную травму центральной нервной системы и др).
Сотрудничество с ВОЗ/ЮНИСЕФ по пропаганде и продвижению грудного вскармливания способствует увеличению числа детей от 3 до 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании (1998 – 25,3%, 2003 – 42,8%). Очевидно, что это в значительной мере отражается на состоянии здоровья детей первого года жизни: в последние три года снизилась общая заболеваемость детей первого года жизни (2000 г – 2074,5‰, 2003 г – 1786,9 ‰), что обусловлено уменьшением удельного веса часто болеющих детей, инфекционных заболеваний и аллергической патологии.
Начиная с 2000 года, для повышения качества неонатальной и акушерско-гинекологической помощи в Подмосковье стали использоваться новые технологии организации работы в лечебно-профилактических учреждениях, которые базируются на изменениях в системе управления качеством, на использовании резервов и возможностей «человеческого фактора». В 2003 году продолжена реализация комплексной программы «Снижение младенческой смертности путём управления качеством медицинской помощи и внедрения современных перинатальных технологий в работу ЛПУ Московской области в 2001-2003 г.г.».
Министерство здравоохранения Московской области принимали участие в качестве «пилотной» территории в разработке приказа Минздрава РФ от 05.08.2003 г №329 «О совершенствовании оказания медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах».
В последнее десятилетие сочетанная перинатальная патология: поражения центральной нервной системы, внутриутробная и нозокомиальная инфекция, аномалии развития являются ведущей причиной множественных функциональных нарушений, способствующих развитию хронических заболеваний и детской инвалидности.
С целью улучшения организации медицинской помощи новорожденным в Подмосковье созданы межрайонные и областные учреждения неонатальной реанимации: в Люберецкой детской больнице, в больнице г.Королёва, в роддоме г. Ногинска и неонатальное хирургическое отделение в Люберецкой ДБ.
В начале 2003 года завершена работа по организации на базе Балашихинского роддома Московского областного Перинатального центра, с функционированием которого в 2003-2007 годах открываются новые возможности улучшить качество специализированной помощи женщинам и детям Подмосковья. Министерством здравоохранения проводится работа по привлечению дополнительных внебюджетных инвестиций для капитальной реконструкции и оснащения Центра современной лечебно-диагностической аппаратурой. В настоящее время с помощью иностранных инвесторов (США, Италия) завершена реконструкция первого этажа, где разместится областное консультативно-диагностическое отделение для беременных и детей; операционно-реанимационного блока. Открываются поэтапно отделение неонатальной реанимации и выхаживания недоношенных детей.
Министерством здравоохранения Московской области организован контроль за заболеваемостью и смертность детей в целях оказания своевременной организационно-методической помощи ЛПУ, который включает:
Создание программы анализа перинатальной и младенческой смертности
Организацию экспертной комиссии по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ родовспоможения современных достижений медицинской науки
Проведение Коллегии МЗ МО, научно-практических конференций, постоянно-действующих семинаров для руководителей службы, издание приказов Минздрава МО
Рекомендаций Координационным советам округов по обязательному ежеквартальному заслушиванию вопроса о состоянии перинатальной и младенческой смертности.
Специализированная медицинская помощь детям Московской области оказывается в Московском областном консультативно-диагностическом центре для детей, МО детской ортопедо-хирургической больнице, МОД психоневрологической больнице, педиатрическом, глазном, ЛОР, хирургическом, кардиохирургическом отделениях МОНИКИ, детском отделении МО онкологического диспансера и в ряде муниципальных детских больниц.
Открыты специализированные отделения, приравненные по качеству оказания медицинской помощи и оплате медицинских услуг к областному уровню: нефрологии, глазных болезней, инфекционное, неонатальные второго этапа выхаживания и лечения доношенных и недоношенных детей и хирургическое, ожоговое, урологическое.
Консультативная, лечебная и диагностическая помощи детям Подмосковья может быть оказана в Федеральных институтах и клинических больницах г. Москвы.
Приоритетными направлениями совершенствования организации службы родовспоможения и детства являются:
Вложение средств в технологии формирования здоровья детей с рождения
Выполнение Московских областных и отраслевых программ
Организация контроля за заболеваемостью и смертностью детей
Организация специализированной медицинской помощи
Оптимизация лечения
Издание протоколов ведения детей с социально-значимыми заболеваниями
Совершенствование работы детской реабилитационной службы
Реструктуризация коечного фонда
Расширение сети обучающих школ для детей и родителей
Сотрудничество с родительскими ассоциациями
На протяжении последних трех лет продолжается процесс реструктуризации педиатрической коечной сети: сократилось число стационарных коек для детей за последние три года на 12,2 % за счет педиатрических и инфекционных коек. В 2003 году впервые отмечена эффективная работа коек педиатрического профиля как в детских больницах (320,6), так и в муниципальных стационарах (304,5). Значительно улучшилась работа коек для новорожденных (316,4) и грудных детей (311,3). С перегрузкой по-прежнему работают койки нефрологического (506,7) и неврологического (457,6) профиля. Недостаточно работали стоматологические (166,0), дермато-венерологические (173,8), инфекционные (210,2) и отоларингологических (214,6) койки.
Отмечается увеличение стационарозамещающих технологий в удельном весе всей медицинской помощи детям. При больничных учреждениях в 2003 году функционировали 479 коек дневного стационара педиатрического, инфекционного, хирургического, гастроэнтерологического, офтальмологического и отоларингологического профиля, на которых получили лечение 12060. Открыто 47 коек дневного пребывания педиатрического профиля в поликлинике, на которых получили комплексную терапию 11243 детей. Педиатрический стационар на дому включал 357 мест, где лечились 8908 детей. По всем профилям стационарозамещающих технологий значительно увеличилось число больных детей по сравнению с 2002 годом .
Стационары дневного пребывания в больницах, дневные стационары в поликлинике и стационары на дому позволили увеличить интенсивность и повысить эффективность работы детских лечебно-профилактических учреждений в области, а также объем и качество медицинской помощи детям, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении и лечении в том числе детям-инвалидам.
Требует дальнейшего совершенствования организация медицинского обслуживания детей подросткового возраста. Только в 70% муниципальных образований области созданы отделения медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, в остальных работают аналогичные кабинеты. Кабинеты медико-социальной помощи созданы в 15% регионов (2001 – в 10%).
Стационарная помощь детям подросткового возраста оказывается как в детских стационарах, так и в учреждениях общей сети. В 2003 году увеличилось число территорий, в которых стационарная помощь подросткам оказывается в основном в педиатрических стационарах: 45% против 30% в 2001 году, еще в 20% территорий организованы подростковые палаты в стационарах общей сети.
Ежегодные статистические данные показывают, что количество детей-инвалидов из года в год остается на довольно высоких цифрах. В 2001 году на территории Московской области проживало 21248 детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, в 2002 году – 22232, в 2003 – 22112 детей.
В структуре первичной инвалидности первые три ранговые места занимают врожденные пороки развития, психические расстройства и болезни нервной системы.
В последний год существенно увеличилось число детей, инвалидность которым была снята вследствие значительно улучшения состояния здоровья. Показатель реабилитации увеличился с 3,7% в 2000 году до 7,7% в 2003.
Заключение договора с НЦ ССЗ им А.Н. Бакулева и активное привлечение сотрудников центра к обследованию и лечению детей с ВПС улучшили качество медицинской помощи этой категории больных. Ежегодно консультативную помощь в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева получают около 1500 детей, высокотехнологичное оперативное лечение проходят около 200 детей.
При МОКДЦД созданы и функционируют школы для работы с родителями и детьми, страдающими сахарным диабетом, аллергодерматозами, бронхиальной астмой и задержкой роста. В школах ведут поликлинический прием специалисты Центра, МОНИКИ, главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Московской области.
В 2003 году школы сахарного диабета работали в 33 муниципальных территориях. Всего за 2003 год обучение в школах прошли 585 детей.
Астмашколы работают в 29 муниципальных территориях и на базе МОКДЦД. Обучение в школах прошли 474 семьи, воспитывающих ребенка с бронхиальной астмой. Постепенно на базе астмашкол развиваются аллергошколы.
В г. Мытищи функционирует отделение восстановительного лечения для детей с перинатальной патологией, за 2003 год в нем реабилитировано 1830 детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет, что составляет приблизительно 40% детей данной возрастной группы, проживающих на территории муниципального образования. Абилитация в период становления психомоторного развития является профилактической мерой инвалидизации детей. Создание аналогичной службы в медицинских округах будет существенно профилактировать детскую инвалидность и накопление хронической патологии.
В 2003 году помощь в реабилитационных центрах получили 23% детей-инвалидов. Наиболее активно использование центров реабилитации налажено в Клинском, Каширском, Ногинском, Озерском, Ступинском, Серпуховском, Солнечногорском, Химкинском районах, городах Бронницы, Долгопрудный, Дубна, Королев, Молодежный, Подольск, Реутов, Троицк, Электросталь. В 2003 году в данных территориях реабилитационную помощь в центрах различной подчиненности получили свыше 40% детей-инвалидов.
Одной основополагающих задач организации реабилитационной службы является мониторинг детской инвалидности. Опираясь на его данные можно развивать систему реабилитационных учреждений, оказывающих медицинскую, социальную, профессиональную реабилитационную помощь, создавать программы подготовки кадров в области реабилитации, проводить глубокий всесторонний анализ диспансерного наблюдения, обращаемости за медицинской помощью, прямых и косвенных затрат на лечение и целого ряда научных исследований.
С 1998 года в Московской области создавались и функционировали регистры детей с рядом заболеваний: онкологическими; гемофилией; гипофизарным нанизмом; муковисцидозом; фенилкетонурией; тугоухостью; врожденными пороками сердца; сахарным диабетом, болезнью Гоше, бронхиальной астмой, хронической почечной недостаточностью. Формируются регистры детей с эпилепсией и хроническим гепатитом.
Работа с регистрами обеспечила прозрачность затрат областного бюджета на лекарственное обеспечение детей-инвалидов, привела к оптимизации затрат на лечение некоторых категорий больных. Способствовала введению качественного контроля лечения, новых технологий, например, созданию обучающих школ для больного ребенка и его родителей, позволила использовать планомерно квотированные виды высокотехнологичной помощи.
В 2003 году продолжилась работа по реализации Программы ликвидации полиомиелита. Достигнуты высокие показатели своевременного охвата вакцинацией против полиомиелита в возрасте 12 месяцев – 97,5% ( 1999г.- 95,7%). Вторая ревакцинация - в 24 месяца, в целом по области составила 96,1%.
Увеличение охвата вакцинацией детей в возрасте до 1 года против дифтерии с 91,6% в 1999 году до 96,4 в 2003 году и ревакцинацией в 24 месяца с 85,4 в 1999 году до 95,2% в 2003 г. привело к значительному снижению заболеваемости этой инфекцией среди детей.
Проводилась определенная работа по вакцинации детей против вирусного гепатита В, краснухи, эпидемического паротита. Увеличился охват профилактическими прививками против краснухи с 4,1% в 1999 г. до 90.9% в 2003 г., против гепатита В – с 1,8% в 1999г. до 93,4 % в 2003 г., против эпидемического паротита с 86,8% в 1999 году до 97,4% в 2003 году.
Против гриппа в Московской области в 2003 году было привито 94375 детей. Из федерального бюджета в 2003 году поставлено только 27 тыс. доз вакцины против гриппа, были приняты меры по дополнительному приобретению вакцин за счет муниципальных бюджетов и других источников финансирования.
На улучшение качества медицинской помощи детям значимое влияние оказывает выполнение Московских областных и отраслевых программ в каждой территории и конкретные пути реализации в медицинском округе.
Московская областная программа «Дети Подмосковья» на 2004 – 2007 г.г., подпрограммы: «Здоровый ребенок», «Дети-инвалиды», «Дети-сироты»
Профилактика ВПР в Московской области
Снижение младенческой смертности путем управления качеством медицинской помощи и внедрением современных перинатальных технологий в работу ЛПУ
Бронхиальная астма у детей
Профилактика йоддефицитных состояний у беременных и детей
Профилактика и лечение анемии у беременных, детей раннего и школьного возраста
Поделитесь с друзьями